江门市江海区市场安全监督管理局政府信息公开申请表-拉斯维加斯棋牌

身份证号码

邮政编码

通信地址

联系电话

手机号码

电子邮箱

法人或者其他组织

单位名称

组织机构代      码

营业执照

法人代表

联系人

联系人电话

联系人邮箱

所需政府信息情况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述

所需政府信息用途(单选,提交自身特殊需要关联性证明)

□自身生活需要              □自身生产需要

□自身科研需要            □查验自身信息

是否申请减免费用(仅供公民申请)

□申请(减免费须提供证明)      □不申请

提供政府信息的指定方式(单选)

□纸质       □电子邮件        □其他

获取政府信息的方式(单选)

□邮寄            □传真                □网上获取  

□自行领取        □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

年    月      日